申请人：（写明名称、国籍、地址等） 
法定代表人： 
　　本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在　　　　（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给　　　　（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据　　　　（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下： 
　　（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。 
此致 
中华人民共和国　　　　　　海事法院 
附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）