法院诉讼文书样式９５ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　 行政赔偿调解书 
　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×行初字第××号 
　　原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。 
　　被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。 
　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式 
相同。） 
　　案由：……。 
　　……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。 
　　经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议： 
　　……（写明协议的内容）。 
　　……（写明诉讼费用的负担）。 
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件与原本核对无异 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 书记员　×××