申请人：（基本情况） 
被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 
申请事项： 
　　（写明要求赔偿的具体数额等） 
申请事由： 
　　（写明事情的经过、起因和具体的后果等） 
　　　　此致 
　　　　　　　　被申请单位的名称 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日