原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　　　联系方式） 
被告人：（同上） 
案由：（罪名、赔偿） 
诉讼请求： 
　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 
　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 
事实和理由： 
　　·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。） 
　　　　　　 
证据和证据来源，证人姓名和住址： 
　　　此致 
　　　　　　　　 ΧΧ人民法院 
　 附：本诉状副本　　 份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日