（）ХХ字第ХХ号 
　　根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号（或现住在ХХ国）从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名为ХХХ。 


　　 
　　　　                       　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　                                       　公证员（签名） 
　　　　                                       　　ХХ年Х月Х日