申请人：（基本情况） 
被申请人：（基本情况） 
请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量） 
事实和理由： 
　　被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据） 
　 此致 
　　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日