申请人：（基本情况） 
请求事项： 
　　延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书 
事实与理由： 
　　（写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日