原　　　告：（写明基本情况） 
被　　　告：（写明基本情况） 
诉 讼 请 求：确认选民资格。 
事实与理由： 
　　此致 
　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　年　月　日