申请人：（基本情况） 
被申请人：（基本情况） 
请求事项： 
　　认定ΧΧ为无民事行为能力人。 
事实与理由： 
　　（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）······ 
　　 
　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日