（供发放司法救助金用）

【说明】
　　1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十四条、第二十条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二十一条制作，供人民法院发放国家司法救助资金用。
　　2.本表中备注栏，可附关于司法救助承诺等事项。
　　3.本表至少一式两份，其中至少一份连同救助决定书一并报送有关部门备案，其余存档、附卷。