（式样5-4）

（此处印制公安机关名称）

国家赔偿费用支付申请不予受理复核决定书

                                ×公赔支核决字〔××××〕×号

赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。

赔偿义务机关：······（名称、住所等基本情况）。

赔偿请求人不服赔偿义务机关作出的×公赔支不受字

〔××××〕×号国家赔偿费用支付申请不予受理决定，向本机关申请复核。经审查认为：······（作出复核决定的理由）。根据《国家赔偿费用管理条例》第七条的规定，本机关决定如下：

······（维持不予受理决定/撤销不予受理决定，责令赔偿义务机关受理）。

                                 ××××年××月××日

  （公安机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。

制作与使用说明

一、本文书是复核机关收到赔偿请求人不服赔偿费用支付申请不予受理决定的复核申请后，予以复核后作出决定的文书。

二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。

三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

四、“经审查认为”写明复核机关对赔偿费用支付申请不予受理是否合法的认定及理由。