（式样3-3）

（此处印制公安机关名称）

刑事赔偿终结审查决定书

×公刑赔终字〔××××〕×号

赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。

本机关已依法受理赔偿请求人提出的刑事赔偿申请。在审查期间，因······（终结审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款第×项的规定，决定终结审查。

如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向······（上一级公安机关）申请复议。

                             ××××年××月××日

（公安机关印章或者国家赔偿专用章）

一式二份，一份赔偿请求人、一份附卷。

制作与使用说明

一、本文书是刑事赔偿案件出现法定情形，赔偿义务机关决定终结审查的文书。

二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。

三、“终结审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。