（式样1-1）

（此处印制公安机关名称）

接收凭证

本机关收到×××（赔偿请求人姓名/名称）的以下申请材料：

1. ······（申请书名称及份数、页数、是否原件等情况）

2. ······（赔偿请求人身份证明名称及份数、页数、是否原

  件等情况）

3. ······（证据名称及份数、页数、是否原件等情况）

······

    ××××年××月××日

    （公安机关收讫专用章或者国家赔偿专用章）

递交人：

一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。

制作与使用说明

一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿、刑事赔偿复议。

二、本文书是赔偿义务机关收到当面递交的行政赔偿、刑事赔偿申请后，或者复议机关收到当面递交的刑事赔偿复议申请后，当场出具的文书。

三、“递交人”由申请材料递交人签名或者捺指印。