在医疗事故技术鉴定中医院不提供病程录像的，应否承担赔偿责任--张秀月、刘华禄、李铮诉首都医科大学附属北京友谊医院医疗纠纷案
北京宣武区人民法院 柴虹 齐菲
原告张秀月、刘华禄、李铮
被告首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称被告医院)
一、案情
李铮系张秀月之孙，系刘华禄之子。张秀月之子李志国因体检发现HBSAG阳性20年，间断肝区不适3个月，腹泻1个月，于2003年7月18日到被告医院就诊，并被收入院。人院诊断为：原发性肝癌、乙肝盱硬化、门脉高压症、腹水、自发性腹膜炎、腹股沟斜疝、心律失常、房性早搏。李志国入院后，被告医院为其进行了相关的化验、检查，并对其进行了保肝、利尿、消肿、抗感染、止血等对症治疗。2003年7月23日．被告医院为患者李志国行肝动脉导管化疗术。手术前，李志国之子李铮在首都医科大学附属北京友谊医院检查、治疗(手术)签字单中签字。在上述手术进行时，被告医院使用了监视器、录像机、带等设备，并向患者收取费用160元。手术后，被告医院仍继续给予李志国保肝、对症治疗。2003年8月3日，患者李志国进食疙瘩汤后感上腹烧灼感，后恶心，呕吐鲜血200ml，医院给予了抢救治疗。当日下午8点20分，李志国呼吸停止，心跳停止，ECG示直线，瞳孑L散大，宣告临床死亡。原告即起诉至法院，要求被告赔偿死亡赔偿金30万元、精神损害抚慰金30万元。 审理中，根据当事人的申请，法院曾委托北京市宣武区医学会对被告医院的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。鉴定时，被告医院提出为李志国实施手术时的录像带是反复使用的，现已无法提供。原告强调该录像带是反映手术全过程的，被告医院不提供录像带即不同意进行鉴定。2006年4月3日，北京市宣武区医学会依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第38条、第44条的规定，以患方提出友谊医院鉴定材料缺摄像资料为由，终止了本次医疗事故技术鉴定。庭审中，被告医院强调其诊疗行为并未违反医疗卫生管理法律和诊疗规范，没有任何过错，不同意原告的诉讼请求。
二、审理情况
法院审理后认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责
任。审理中，被告方同意进行医疗事故鉴定，并提供了为李志国进行治疗时的书面病历记录，但对于为李志国施行肝动脉导管化疗术时的录像资料未予提供。导致原告因此而拒绝进行鉴定。录像资料虽不是鉴定的唯一依据，法律又未强制性规定必须要提供，但其确是反映手术过程的记录，且该录像资料的摄制被告亦收取了费用，故鉴定时原告要求被告提供该资料，被告应予提供。现被告未能提供该资料，其即应承担相应的民事责任，并适当予以赔偿。鉴于录像资料不是医疗事故技术鉴定的唯一依据，原告因此拒绝鉴定致使本院对被告的诊疗行为是否存有过错无法确定，故原告以此要求被告赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金缺乏相应依据，未予支持。
三、评析意见
本案争议的焦点问题在于病程录像的性质以及不提供该录像应承担何种责任。原告方认为，被告应就医院的医疗行为与损失结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，被告不能提供病程录像导致鉴定被终止即为未尽到举证责任，应承担举证不能的后果，给予原告全部赔偿。被告则认为病程录像不属于鉴定时必须提交的影响资料，医院不能提供该录像不影响鉴定结果，医院提供了病历等材料，尽到了举证义务，且其诊疗行为不存在任何过错，故不应承担责任。 法院审理过程中形成了三种观点：第一种观点倾向于原告的意见认为被告既然向原告收取了病程录像的费用，该录像亦是被告诊疗行为最真实的反映，系最好的鉴定材料，被告拒不提供的行为系导致鉴定不能的根本原因，所以应由被告承担举证不能的后果。认定被告存在过错，赔偿原告相应的损失。第二种观点倾向于被告的意见，认为被告已经尽到了举证义务，以其提供的病历等材料并非不能进行鉴定，医学会之所以终止鉴定是因为原告坚持要求被告提供录像资料，所以在此情况下鉴定不能的后果应由原告方承担。病程录像问题属于医疗服务合同法律关系，原告方交纳了相应费用，而被告未能将录像提供给原告，原告即可以按照合同违约向被告方主张权利。第三种观点认为，病程录像虽并非医疗鉴定必须提交的影像资料，但系病程的真实反映．被告收取了费用确应提供，因其不能提供和原告坚持提供导致原本可以进行的鉴定无法进行，所以鉴定不能的后果应由原被告双方分摊，被告给予适当赔偿，但不能因此将认定被告未尽举证责任，判令其承担全部责任。最后法院按照第三种观点判决了案件。具体分析如下：
首先，要解决的问题是病程录像是否属于医疗鉴定中必须提供的影像资料，这也是原、被告争议的焦点之一。按照《医疗事故处理条例》第28条的规定，医疗机构应当提交的医疗事故技术鉴定所需要的材料包括医学影像检查资料，这里强调的是对患者进行必要的医学检查而形成的各种影像资料，包括cT片、x光片等，系医生借以辅助诊断和治疗的影像资料，系诊断病情所必须的，而本案中所涉及的病程录像仅是医院针对个案病例进行的对手术过程的多媒体记录，其对患者病情的诊断并没有影响，因此从性质上而言，其不属于医疗机构应提供的医学影像检查资料的范畴。
其次，病程录像不属于医院应提供的医学影像资料的范畴，其拒不提供该录像是否就不应承担责任呢?根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第(8)项规定，因医疗行为引起的侵’权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。同时该解释第25条第2款规定，对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者据不提供相关材料致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。从这两条的规定来看，医疗机构承担举证不能的前提有两个：一是拒不提供鉴定材料；二是不提供鉴定材料的行为直接导致了对案件争议的事实无法通过鉴定结论认定。那么本案是否符合这两个条件?通过对第一争议点的分析，病程录像不属于医学影像资料，但是否就不必提交呢?我们认为其还应属于应当提交的鉴定材料范畴。《医疗事故处理条例》第28条同时规定，医疗机构应提交的鉴定材料还包括与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。我们认为被告向原告收取了病程录像的费用，即使不将录像交与原告，也应妥善保管，如果销毁应告知原告并得到其同意。鉴于该病程录像能够最真实的反映被告的诊疗手术过程，在存在这样的辅助性鉴定材料的前提下，其应作为其他鉴定材料被提交。
因此可以说现在符合了前提一，所以能否符合前提二就成为了本案事实认定的关键。从医学会的答复中我们不能认定系缺少鉴定材料导致无法鉴定，而是因原告坚持要求提供录像资料，而被告无法提供，所以医学会将鉴定终止。事实上，一般的医疗事故案件中不涉及病程录像问题，只要有病历、医嘱单、住院志、影像检查资料等就可以进行鉴定，而本案中被告已经将这些资料全部予以提供，如果因此认定系因被告的原因导致鉴定不能，则对于被告而言有失公正。而似观点二中认定的系原告坚持要求提供录像资料导致无法进行鉴定，而由原告承担鉴定不能的责任，也不合理。我们认为此次鉴定不能的后果系此二者共同作用的结果，被告不能提供录像资料在先，而这恰恰是其应该提交的材料，但没有此资料并非无法鉴定，但因原告坚持有材料才能鉴定，导致了医学会终止鉴定。所以此时不能适用举证责任倒置，令被告承担全部责任，而是根据案件具体情况适用公平诚信原则适当调整了举证责任的分配，将导致的对争议事实无法通过鉴定予以认定的举证不能的后果由双方分担。鉴于被告已经尽到了主要的举证义务，提供了能够进行鉴定的材料，所以仅就该部分过错承担适当的赔偿责任，最终酌情判令被告赔偿给原告2万元经济损失。
摘自：北京市高院编《北京民事审判疑难案例与问题解析.第一卷(民事审判疑难案例与法理研究丛书)》
