许正翔与中国人保柳州分公司保险合同纠纷案

广西壮族自治区柳州市中级人民法院
民事判决书
（2004）柳市民再字第23号

抗诉机关：广西壮族自治区人民检察院。
原审上诉人（一审被告）中国人寿保险公司柳州分公司。住所地，柳州市三中路77号。
法定代表人钱永军，该公司总经理。
委托代理人朱宁，该公司法律顾问。
原审被上诉人（一审原告）许正翔，男，1970年4月12日生，汉族，江西吉安人，柳州市国家安全局工作人员，住(略)。

许正翔与中国人寿保险公司柳州分公司(以下简称人保柳州公司）保险合同纠纷一案，原经本院于2002年12月2日作出（2002）柳市民终（一）字第626号民事判决书，已经发生法律效力。2003年12月23日，广西壮族自治区人民检察院以桂检民抗（2003）116号民事抗诉书对本案进行抗诉，本院于2004年3月22日作出（2004）柳市民抗字第7号民事裁定书裁定对本案进行再审。本院依法另行组成合议庭于2004年5月17日公开开庭进行了审理，原审上诉人人保柳州公司的委托代理人朱宁，原审被上诉人许正翔到庭参加了诉讼，抗诉机关广西壮族自治区人民检察院指派柳州市人民检察院检察员戚国庆出席了法庭。本案现已审理完毕。

二审判决查明，许正翔之妻钟军于1999年11月26日经由其单位柳州市交通征费稽查处统一向人保柳州公司办理险种为人身意外伤害综合险的麒麟卡(银卡)保险，稽查处将麒麟卡保险单交给本单位职工(包括钟军)填写好个人基本情况的项目后投保。保险单上直接打印有“投保人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意，向贵公司投保此保险，对保险条款及合同所列的保险责任和责任免除规定已了解清楚”。该保单上注明保险期间1年，自1999年11月27日0时起至2000年11月26日24时止；保险责任为意外伤害保险和意外伤害医疗保险；保险金额分别为31000元6000元，保险费分别为62元及18元；投保人在保单上所填写的受益人系许正翔。之后，被保险人钟军于2000年10月25日因分娩入住柳州市人民医院，10月27日15时14分顺娩一女婴，因产后失血性休克加之气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭于同日19时45分经抢救无效死亡。柳州市人民医院出具的死亡医学证明书中的死亡原因为心脏疾病、脑血管意外、羊水栓塞待排。司法部司法鉴定中心《司鉴中心(2001)活鉴字第754号书证审查意见书》认为：被审查人钟军产后失血性休克的诊断可以成立，经治医院由于对失血量估计不足，又考虑过敏性休克及心源性休克，未及时输血，纠正血容量，延误了抢救时机，加之钟军心脏存在一定的病变基础，对失血的耐受能力较正常人低，病情发展快。在此基础上因气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡。根据尸体解剖及病理原检验，尚未发现过敏性休克或心源性休克的证据。2001年3月27日，许正翔以钟军“生小孩住院，后因气管异物死亡”向人保柳州公司提出理赔申请，并向该公司提交了死亡原因为气管异物的死亡证明书。人保柳州公司于2001年12月7日以“被保险人流产、分娩，疾病属除外责任，被保险人因手术导致医疗事故属除外责任”为由拒绝赔付。为此，许正翔诉请法院，要求判令人保柳州公司支付保险单上所载明的保险金共计37000元及承担本案诉讼费用。

另查明，许正翔等人因钟军的死亡诉柳州市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，经本院终审审理并作出(2002)柳市民终(一)字第179号民事判决，该判决认定：根据司法部司法鉴定中心的鉴定结论，即钟军的死亡与经治医院对钟军失血量估计不足，又考虑过敏性休克及心源性休克，未及时输血，纠正血容量，延误了抢救时机有直接关系，对钟军造成了损害，柳州市人民医院对钟军的死亡应承担主要责任。而钟军的死亡与其自身体质亦有一定的关联，因此也不能全部归责于柳州市人民医院。

再查明，麒麟卡(银卡)保险是中国人寿保险公司开展的保险项目之一，麒麟卡(银卡)保险单的正面是投保人的基本情况、保险责任和项目等，背面是麒麟卡(银卡)保险责任简介(即投保人的权利)和责任免除条款，并注明“本简介之未尽事宜详见《人身意外伤害保险条款》。

上述查明的事实，有许正翔和人保柳州公司提交的保险单、死亡证明、殡葬证、中华人民共和国司法部司法鉴定中心书证审查意见书、保险金拒付通知书、本院(2002)柳市民终(一)字第179号民事判决以及证人征收所原所长郭程程证言等证据所证实。

一审判决认为，人保柳州公司与许正翔之妻钟军的保险合同依法成立，投保人依约交付保险费后，保险人应依约定的时间开始承担保险责任。但保险人在与投保人在签订保险合同的过程中，并未将保险合同中规定的有关保险人责任免除的条款明确向投保人及投保人所在单位说明，也未将保险条款告知和交由投保人及投保人所在单位留存。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该保险合同中的免责条款不产生效力。尽管保险人在保单上注明有“投保人声明”的内容，但该“声明”的内容系由保险人重复使用并预先拟定打印在保单上的，该“投保人声明”的内容属格式条款，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，对该格式条款，人保柳州公司应采取合理的方式请投保人注意免除或者限制其责任的内容，而人保柳州公司连合同条款的内容都未告知和交由投保人及投保人单位留存，故该条款依据《合同法》第四十条的规定也是无效的。因此，本案保险合同中的免责条款对投保人没有约束力，投保人在保险人承担保险责任的期间内死亡后，受益人向保险人请求给付保险金时，保险人应按投保单上所承诺的保险金额支付给受益人。故许正翔诉请理由成立，本院予以支持。判决：中国人寿保险公司柳州分公司应支付许正翔保险金共计人民币37000元。

人保柳州公司不服上述判决，上诉称：一、一审判决认定本公司没有履行保险条款中免责条款的告知义务，与事实不符且证据不足。本公司与许正翔之妻钟军的保险合同是钟军所在单位柳州市交通征费稽查处统一向本公司投保，投保手续统一由该单位办理，保费由单位统一交纳，保险单和保险条款以及条款中免责内容的告知义务，本公司已经通过业务员向该处的经办人交付和告知。且保险单上已印制有权利义务的内容及免责条款。二、许正翔有擅自篡改死亡证明书的行为，但一审判决没有认定。许正翔在一审中也承认了这一事实。根据保险法第27条的规定，本公司对许正翔拒赔于法有据。三、一审判决赔偿意外伤害医疗保险金6000元没有依据。请求二审法院撤销一审判决，依据事实和法律作出公正的判决。

许正翔辩称，根据保险法第6、7条的规定，人保柳州公司没有证据证明他的免责条款合法；经投保人所在单位稽征处征收所所长郭程程证实，在与人保柳州公司办理投保过程中，人保柳州公司未将保险条款内容及免责条款告知投保人及投保人所在的单位，也未将保险条款交给投保人及投保人单位留存。郭程程证实人保柳州公司没有尽到告知义务；关于人保柳州公司讲本人改病历问题，从有关法律规定，履行合同时以事实为依据，钟军的死亡原因是经过事故鉴定委员会更改的，不是我的行为；关于医疗赔偿问题，依据保险法第6款约定，投保18元应赔6000元。我认为一审判决赔偿没有错，是正确的。

二审判决认为：钟军参加单位统一向人寿保险柳州分公司办理的险种为人身意外伤害综合险的麒麟卡(银卡)保险，在办理保险手续的过程中，钟军本人填写好麒麟卡保险单后交给单位向人保柳州公司办理，钟军与人保柳州公司的保险合同法律关系依法成立。许正翔以受益人主张权利符合法律的规定。投保人钟军所在单位的经办人郭程程认为，在与人保柳州公司办理投保手续过程中，人保柳州公司未将保险条款内容及免责条款告知投保人及投保人所在的单位，也未将保险条款交给投保人及投保人单位留存；而人保柳州公司认为已将保险条款交给该经办人，双方的陈述均没有证据予以佐证，本院均不予认定。麒麟卡(银卡)保险单上注明有保险责任简介和责任免除即投保人的权利和保险人不负给付保险金责任的内容，应当认定人保柳州公司已将责任免除的全部内容告知了投保人钟军，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，现人保柳州公司已将责任免除条款的全部内容印制在保险单上，该方式应当视为已将责任免除的条款明确告知了投保人钟军，本案投保人和保险人约定的责任免除条款具有法律效力。责任免除的条款对投保人和保险人具有法律约束力。麒麟卡(银卡)保险属于中国人寿保险公司开办的人身意外伤害综合保险的险种。被保险人钟军因分娩住进柳州市人民医院，在分娩过程中不幸死亡，经司法部司法鉴定中心鉴定并作出《司鉴中心(2001)活鉴字第754号书证审查意见书》，该意见书认定经治医院由于对钟军的失血量估计不足，未及时输血，纠正血容量，延误了抢救时机，加之钟军心脏存在一定的病变基础，对失血的耐受能力较正常人低，病情发展快，在此基础上因气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡。据此，认定柳州市人民医院对钟军的死亡应承担主要责任；而钟军的死亡与其自身体质亦有一定的关联，因此也不能全部归责于市人民医院。因此，被保险人种军的死亡主要原因是医疗单位的过错造成，次要原因是其本人的心脏具有病变基础，故不属于人身意外伤害而导致的结果，即不属于保险赔偿的责任范围。许正翔认为，按照医学上的定义，分娩是指妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程。钟军是在分娩后死亡，而不是在分娩时死亡，即使按照责任免除条款的约定，人保柳州公司也应当承担给付保险金的责任。根据麒麟卡(银卡)保险单责任免除条款：“在本合同有效期间内因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的，本公司不负给付保险金责任”之第6项：“被保险人流产、分娩、疾病”的约定，钟军是因分娩的原因死亡，许正翔以分娩的医学定义作为理由，认为钟军是在分娩后才出现死亡的结果，该理由回避了钟军因分娩的原因而导致死亡结果的事实，该诉讼理由不能成立。依照该条款的规定，保险人不承担给付保险金责任。许正翔于2001年11月13日以钟军因生小孩住院、后因气管异物死亡为由向人保柳州公司提出理赔申请，向人保柳州公司提供变造后的钟军的死亡证明书，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条第三款：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，人保柳州公司提出不予理赔的理由成立。

综上所述，投保人钟军与人保柳州公司签订的麒麟卡(银卡)保险单即为一份完善的保险合同，双方应受该保险单规定的内容约束，许正翔提出的诉讼理由不能成立，其要求人保柳州公司给付保险金的请求依法应予驳回。一审判决认定保险人在与投保人在签订保险合同的过程中，并未将保险合同中规定的有关保险人责任免除的条款明确向投保人及投保人所在单位说明，也未将保险条款告知和交由投保人及投保人所在单位留存，保险人没有将免责条款告知投保人，投保人声明的内容属格式条款的理由，属认定事实错误，本案也不适用合同法有关格式条款的法律规定，依法应予纠正。判决：

一、撤销柳州市城中区人民法院(2002)城中民初字第152号民事判决。
二、驳回许正翔的诉讼请求。

抗诉机关抗诉理由：
一、柳州市中级人民法院(2002)柳市民终字(一)字第179号民事判决已确认，柳州市人民医院对钟军的侵权并承担主要责任，钟军的身体受到损害的事实是存在的。
二、事实上钟军分娩已完毕，二审法院认定钟军是在“分娩”过程不幸死亡错误。《妇产科学》(2000年版)对“分娩”一词有明确定义：妊娠满23周及以后的胎儿及附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程称分娩。《审查意见书》——司鉴中心L2001l活鉴字第754号的说明，钟军之死与其产后失血休克存在一定的关联，但是，造成其死亡的主要原因是于分娩之后医院对钟军的失血量估计不足而未及时输血和气管异物吸入，终至呼吸、循环衰竭而死。上述说明，分娩有较严格的时间限制，钟军并非死于分娩过程。“因分娩造成死亡”与“因分娩的原因死亡”是两个不同的概念。前者属于因分娩过程造成的死亡；后者除包含前者外，还包含因分娩后引发的并发症等其它原因导致死亡。钟军之死虽与其分娩有些关联，但造成其死亡的真正原因是“经治医院由于对失血量估计不足，延误了抢救的时机，加之钟军心脏存在一定的病变基础，对失血的耐受能力较正常人低，病情发展快。在此基础上因气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡”。《合同法》第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。“人身意外伤害综合保险条款”的第十三条释义中除只对“不可抗力、意外伤害”等等解释外，对“分娩”一词未作任何解释。由于“分娩”、“分娩的原因”和“分娩的并发症”是存在不同解释的，事件发生的具体时间也不尽相同。作为保险人应当在订立合同时就应当向投保人明确说明，而不能事后解释。二审法院认为“依照免责‘条款’的规定，保险人不承担给付保险责任”与事实和法律相悖。

人保柳州公司答辩：
一、钟军的死亡原因属于保险条款中的责任免除范围。根据司法部司法鉴定中心《司鉴中心(2001)活鉴字第754号书证审查意见书》的认定：被审查人钟军产后失血性休克的诊断可以成立，经治医院由于对失血量估计不足，又考虑过敏性休克及心源性休克，未及时输血，纠正血容量，延误了抢救时机，加之钟军心脏存在一定的病变基础，对失血的耐受能力较正常人低，病情发展快。在此基础上因气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡。由此可见，钟军的死亡是三方面的原因导致：一是产后失血性休克；二是医院未及时输血；三是本人心脏存在一定的病变基础；三方面因素最终共同导致钟军气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡。而根据保险条款中的“责任免除”条款约定：“在合同有效期间内因以下情形之一造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的，本公司不负给付保险金责任”之第6项：“被保险人流产、分娩、疾病”；第7项：“被保险人因整容手术或其它内外手术导致医疗事故”可见，“产后失血性休克”属于“分娩”免责范围；“医院未及时输血”属于“医疗事故”免责范围；“本人心脏存在一定的病变基础”属于“疾病”免责范围。总之，钟军的死亡原因属于保险条款中的责任免除范围。
二、许正翔擅自篡改作为申请理赔重要证明材料“死亡证明书”，违反了“诚实信用”原则，根据《保险法》第27条：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假事故原因，保险人对其虚假的部分不承担给付保险金的责任。”因此，本公司拒赔于法有据。
三、退一步说，即使本案属于意外伤害范围，但根据保险条款中关于意外伤害医疗保险金给付的约定，钟军的医疗费用已由医疗单位免除而没有发生实际支出，因此，对于钟军的意外伤害医疗保险金本公司也不应当承担理赔责任。

再审查明：再审查明的事实与二审查明事实一至。另，双方当事人在再审庭审中均表示同意以《中国人寿保险公司人身意外伤害综合保险条款》作本案处理的依据。该保险条款第三条保险责任之第4项规定：被保险人因遭受意外伤害在县级以上（含县级）医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80％给付保险金。第四条责任免除条款规定：“在合同有效期间内因以下情形之一造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的，本公司不负给付保险金责任”之第6项：“被保险人流产、分娩、疾病”；第7项：“被保险人因整容手术或其它内外手术导致医疗事故”。第十三条释义规定：意外伤害是指遭受外来的．突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

本院认为，本案当事人的争议焦点主要有三，一是被保险人钟军的死亡是否属于保险免责范围；二是受益人许正翔申请理赔时提供变造的钟军的“死亡证明书”，保险人是否可以据此拒赔；三是被保险人钟军的医疗费用已由医疗单位免收，没有发生实际支出，保险人是否还应给付医疗保险金。

第一，投保人钟军与人保柳州公司签订的麒麟卡(银卡)保险为人身意外伤害综合险，该保单上注明有保险责任简介和责任免除等内容，足以认定人保柳州公司已将责任免除的全部内容告知了投保人钟军。一审判决认定人保柳州公司没有将保险合同的责任免除内容告知投保人，该责任免除条款无效，属认定事实错误，应予纠正；二审判决认定该责任免除条款已通过书面形式告知，该责任免除条款有效，且对合同当事人均有约束力正确。但该保单的责任免除条款属格式合同条款，应当适用《合同法》关于格式合同的规定，二审判决认定本案不适用合同法有关格式条款的法律规定，属适用法律错误，依法应予纠正。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案保单责任免除条款涉及的“分娩”、“疾病”、“医疗事故”等内容，按照通常理解，“分娩”可作以下二种解释，一是在分娩的过程中因为分娩造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用；二是因分娩及分娩引发的并发症造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用。但无论那一种解释，都不应包含在诊疗过程中经治医院的过错。“疾病”应解释为由于疾病的原因造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用，但不包含在诊疗过程中经治医院的过错。“医疗事故”应解释为医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害且经医疗事故鉴定部门认定的事故。诊疗差错未经医疗事故鉴定部门认定，不属医疗事故。本案钟军的死亡原因，本院作出且已生效的(2002)柳市民终(一)字第179号民事判决已作了认定，即为：“经治医院由于对钟军的失血量估计不足，未及时输血，纠正血容量，延误了抢救时机，加之钟军心脏存在一定的病变基础，对失血的耐受能力较正常人低，病情发展快，在此基础上因气管异物吸入，终致呼吸、循环衰竭而死亡。柳州市人民医院对钟军的死亡应承担主要责任；而钟军的死亡与其自身体质亦有一定的关联，因此也不能全部归责于市人民医院。”由此可见，钟军的死亡主要是经治医院的诊疗差错所致，显然不属于本案保险合同责任免除范围。抗诉机关的抗诉理由成立；人保柳州公司辩称钟军的死亡原因属于保险条款中的责任免除范围，理由不成立，本院不予支持；二审判决认定钟军的死亡原因属于保险条款中的责任免除范围属认定事实错误，应予更正。

第二，《保险法》第27条规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假事故原因，保险人对其虚假的部分不承担给付保险金的责任。”钟军死亡时医院开出的死亡医学证明书记载的死亡原因为心脏疾病、脑血管意外、羊水栓塞。钟军死亡后，许正翔采用二次复印的方法，将死亡医学证明书记载的死亡原因更改为气管异物，这是属于变造死亡医学证明书的行为。应予批评。但由于在许正翔申请理赔前，钟军的剖验报告记载钟军死亡原因的病理诊断为：“气管异物（胃内容物）、心肌间质水肿，散在性淋巴细胞浸润”，且客观上钟军的死亡存在着气管异物吸入的因素，因此，许正翔变造死亡医学证明书的行为虽有不当，应予批评。但不构成编造虚假事故原因，故也就不存在保险人对其虚假的部分不承担给付保险金的责任的问题。人保柳州公司认为许正翔擅自篡改作为申请理赔重要证明材料“死亡证明书”，其拒赔有理的理由不成立；二审判决认定保险公司可以据此不予理赔属认定事实错误，应予更正。

　　 第三，钟军投保时虽交纳了意外伤害医疗保险的保险费，但保险条款第三条保险责任之第4项规定：被保险人因遭受意外伤害在县级以上（含县级）医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80％给付保险金。因此，由于被保险人钟军的医疗费用已由医疗单位免收，没有发生实际支出，人保柳州公司根据保险合同的约定主张对医疗保险部分不予赔付有理；一审判决人保柳州公司仍应给付医疗保险金额不当，应予撤销。

综上所述，一、二审判决均有不当，应予撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十四条、第一百五十三条第一款第（三）项、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条的规定，判决如下 ：

一、撤销本院（2002）柳市民终（一）字第626号和柳州市城中区人民法院(2002)城中民初字第152号民事判决。
二、中国人寿保险公司柳州分公司应给付许正翔意外伤害保险的保险金31000元。在判决书送达之日起10日内付清。
三、驳回许正翔要求中国人寿保险公司柳州分公司给付意外伤害医疗险保险金的诉讼请求。

一审案件受理费1490元，其他诉讼费298元，合计1788元（许正翔已预交）； 二审案件受理费1490元，其他诉讼费224元，合计1714元（人保柳州公司已预交）。上述费用共计3502元，许正翔负担700元，人保柳州公司负担2802元。许正翔多预交的1088元由人保柳州公司直接给付许正翔，与本判决之第二项同时履行。

本判决为终审判决。

审 判 长 张廷琰
审 判 员 张桂秋
审 判 员 齐 烨
二00四年七月二十三日
本件与原本核对无异
书 记 员 黄丽娟