[ 李战 ]——(2013-9-13) / 已阅10485次

　　在诉讼中认定医疗侵权损害因果关系要件可以适用但不是完全的因果关系推定，而是有条件的因果关系推定。[12]在医疗过失侵权纠纷中，只要求医疗机构就过失要件承担因果关系转移后的举证责任，而不必承担完全的证明倒置责任，作为原告的患者方必须承担提起诉讼所必需的因果关系证据材料患者一方不能就因果关系存在的事实毫无根据，而由医疗机构承担没有因果关系的举证责任，直接由法官推定医方的医疗行为存在过失。举证责任的转换，是由原告先举证证明医疗损害事实存在的原因，之后仍然不能确定过失存在的情况下，才能由医疗机构进一步举证证明因果关系的不存在。证明责任转换的决定权应该授予司法机关，根据案件事实证明的困难程度，适当减轻患者就因果关系举证的责任。患方提供的证据只要能够使法官形成医疗违法行为与人身损害事实之间具有因果关系可能性的确信，或者较大可能性的确信，原告的的证明任务即告完成。判断因果关系可能性的标准是一般社会经验知识，基于健全公民经验上的直观判断，而不是医学科学知识层面的证明标准。这是因为如果把客观证明责任完全分配给患者方承担，反而让医疗机构承担局部的轻微举证责任，在实际工作中势必造成弱势的患者方更大的利益损失，而从长期的医学科学发展来看，即使医方会较少地采取防御性医疗行为，但在宽松的医疗环境下也一定会惰于为患者提供高质量的医疗服务，在探索医学科学未知领域的道路上放慢脚步。在医疗卫生实践领域医学和法律会产生碰撞，如果把自然科学置于社会科学之上，或者以社会科学的标准界定自然科学行为，两者都必然导致事实真相认识上的偏差。[13]但是也一定要对弱者给予充分保护，如果无辜的受害人不能得到救济，社会正义则无从谈起。

　　程序法在体现自由价值的同时，还要正确处理好自由与正义的关系，对医方自由权利的过分保护，将导致对患方公平正义的不当限制。从另一方面来看减轻医方过失行为的证明负担会使医疗机构放松自身能力的提高觉悟，而适用证明责任的合理倒置，医方可从偏重于医疗纠纷的事后分析处理，转移到事前事中的医疗质量追求上来，这对于增强医方的质量服务意识，具有更强的警示和促进作用。

　　（二）按“高度盖然性”标准转换证明责任

　　盖然性就是当事人主张的侵权行为与损害事实之间存在的吻合可能性，在医疗损害赔偿诉讼中，出现真伪不明的情况，是因为医疗服务的特殊性和医学科学的复杂性引起过错不明或因果关系不明。根据双方证据材料无法认定过错与因果关系是否存在，在不存在证据妨碍的前提下，可以按照盖然性原则分配证明责任。

　　在医疗侵权的诉讼证明中，裁判者需要面对的是医疗侵权构成要件中的疾病事实、诊疗事实和损害事实，裁判者根本无法达到完全认知“客观真实”的程度。“高度盖然性”证明标准能促使“法律真实”最大限度地接近“诊疗事实”、“疾病事实”和“损害事实”。在这样的一个证明评价过程中，事实因果关系的举证责任在形式上仍然由原告方承担，而被告只对事实因果关系不存在提出高度的盖然性证据材料，医方不能提出证据证明其行为与损害结果之间无因果关系，在事实真伪不明时，由医方承担败诉的风险，证明标准是极大的可能性；对盖然性较低的待证事实，如该事实是唯一具体线索时，由医疗方承担释明义务，在医疗方已经尽了释明义务而事实仍然真伪不明时，由患者承担败诉的风险。心证的判断只要达到因果关系存在的盖然性大于因果关系不存在的盖然性，便可认定医疗行为与损害结果之间因果关系的存在。对于医疗侵权的高度盖然性证明标准则应当由医学的科学可能性占主要地位，逻辑合理性和经验常识应居辅助地位。如果不加区分地在医疗纠纷案中一律适用普通案件中的高度盖然性证明标准，就会造成以经验常识为主导去评价医疗过失的因果关系的不可靠性问题。医疗侵权高度盖然性证明标准，是以衡量医疗侵权构成要件的具体事实与相应临床医学理论和实践经验之间的吻合或差异程度为依据，只有医疗过失行为与人身损害结果之间达到高度盖然性程度时才能确信医疗侵权性质的存在。然而在《侵权责任法》中，在明确规定医疗机构与医务人员的过错责任原则的情况下，在证明责任配置中完全颠倒了医疗行为与损害结果之间因果关系的举证义务，意味着患者必须提供医疗行为与损害结果之间具有因果关系的完全性证据，才能提起民事诉讼请求。即使规定了三种例外情况推定医方的过错，但还不是真正意义上的过错推定责任。《侵权责任法》对举证责任双重倒置作出的重大调整，虽然在文意理解上没有将举证责任完全推到患者身上，但事实上已经否定了“因果关系举证责任倒置”的存在空间，以此来纠正医患双方在民事诉讼证据规则中过于失衡的举证责任，但是客观上使医疗诉讼风险从医方利益失衡的极端又走向了患方更加弱势的极端。

　　我国侵权责任法没有规定医疗损害举证责任倒置这项制度并不意味着这项制度在我国司法实践中会消亡，侵权责任实体法严格地说规定的是一定范围内有限制的过错推定和证明妨碍制度，从上文的分析我们也不难看出医疗纠纷举证责任倒置这项制度在我国还有很大的社会存在价值。现阶段医疗纠纷举证责任倒置的规则具体规定在最高院的司法解释中，与作为实体法范畴的侵权责任法，两者在法律规定上的确有冲突，在医疗纠纷处理实践中也的确造成了困惑，但举证责任倒置这项制度不可能完全消失，这就需要立法者从法律体系科学配置的角度着眼，证明责任转换倒置在民诉法中能够得到广泛适用，使民事侵权法与民事诉讼法共同服务于医疗卫生事业，避免立法上的冲突给民事纠纷的处理带来不便。

　　参考文献

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　　（作者单位：重庆市长寿区人民法院）

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