卫生部

第三十七条 病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。

第三十八条 病历资料的整理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。

第三十九条 病历资料的查询功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。

第四十条 电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。

（二）推荐的功能：

提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。

第四十一条 电子病历的展现功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。

2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。

3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。

（二）推荐的功能：

1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。

2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。

（三）可选的功能：

1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。

2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。

第四十二条 电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。

2.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。

3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。

（二）推荐的功能：

1.提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。

2.提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。

（三）可选的功能：

1.提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。

2.提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。



第七节 临床知识库功能

第四十三条 临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。

第四十四条 临床路径管理知识库功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。

2.提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。

3.提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。

4.提供临床路径定义、修订的功能。

5.提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能。

（二）可选的功能：

提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。

第四十五条 临床诊疗指南知识库功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供调阅、修订临床诊疗指南的功能。

（二）可选的功能：

提供根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作的功能。

第四十六条 临床资料库功能包含以下功能要求：

（一）推荐的功能：

1.提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能。

2.提供根据关键词对资料库进行检索的功能。

（二）可选的功能：

1.提供链接至外部资料库的功能。

2.提供对资料库进行更新升级的功能。

第四十七条 合理用药知识库功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告的功能。

2.提供患者用药的相互作用审查功能，审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。

3.提供对医嘱或处方药物剂量、给药途径合理性进行审查的功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。

4.提供对医嘱或处方中的药物与患者疾病之间的禁忌审查的功能。

5.提供药物的副作用、禁忌症提示功能，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查检验项目，并根据患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。

6.提供对重复用药进行审查的功能，重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。

（二）推荐的功能：

1.提供当录入患者新的药物过敏史时，对当前用药进行重新审查的功能。

2.提供分级显示警告信息的功能，可设置仅显示高级别的警告信息。

3.提供查阅药物相互作用原理的功能。

4.提供对用药剂量、药物浓度及给药途径进行审查，并对不合理情况进行提醒和警示的功能。

5.提示抗菌药物与耐药菌监测信息的功能。

（三）可选的功能：

1.提供对患者当前用药与检查检验申请之间可能存在的相互影响进行审查的功能。

2.提供在床旁给药时显示患者治疗期间系统对用药警示信息的功能。

第四十八条 医疗保险政策知识库功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供当开具医嘱或处方时，按医疗保险用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医疗保险目录范围时给予提示的功能。

2.提供对医疗保险政策知识库内容进行维护的功能。

（二）可选的功能：

提供根据药品价格、医疗保险政策等因素自动推荐可用药品的功能。

第四十九条 对知识库提示执行情况记录功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能，允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作。

（二）推荐的功能：

1.提供当系统对医嘱或处方内容发出警示信息时，用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能。

2.提供当用户忽略系统警示信息时，录入相关理由的功能。



第八节 医疗质量管理与控制功能

第五十条 电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。

第五十一条 病历质量管理与控制功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。

2.按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。

3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。

4.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。

5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。

（二）推荐的功能：

1.提供住院病历记录完成时限自定义功能。

2.提供终末病历质量检查评分功能。

3.提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。

第五十二条 合理用药监控功能包含如下功能要求：

（一）必需的功能：

提供药师在药品调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能，将发现的问题进行记录并反馈给责任医师的功能。

（二）推荐的功能：

1.提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。

2.提供对指定单品种药物，能够检索使用患者并实时调阅该患者病历，进行用药合理性审查的功能。

（三）可选的功能：

提供药物使用量统计监管功能，对药物使用量的异常变化自动发现和报告。

第五十三条 医院感染监测功能包含以下功能要求：

（一）推荐的功能：

1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。

2.对集中出现类似医院感染病例时，系统主动筛查并提示警告的功能。

（二）可选的功能：

疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时，系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能。提供医院感染病例的独立检索功能。

第五十四条 医疗费用监控功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供指定时期单病种费用统计、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能。

2.提供指定时期药物收入占总收入比例统计功能。

3.提供医疗保险患者医疗项目及费用审核功能。

4.提供对患者诊疗相关费用支出情况实时监控，对高值耗材、贵重药品使用的监控管理功能。



第四章 电子病历系统的扩展功能

第一节 电子病历系统接口功能

第五十五条 电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口，逐步实现院内数据共享，优化工作流程，提高工作效率。

第五十六条 药事管理系统接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供与药房管理系统的接口功能，能够将药品医嘱或处方实时发送至药房。

2.提供与药品库存的提示功能，支持录入药品医嘱时查询库存状态。

第五十七条 检查检验系统接口功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供与各类检查检验系统的信息接口功能，能够将检查检验申请发送给执行科室，并能接收检查检验结果或报告的功能。

（二）推荐的功能：

提供查询检查检验执行状态的功能。

第五十八条 医疗设备管理接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供与医疗设备管理接口功能，能够将患者及其相关信息发送给医疗设备，并能够从医疗设备采集医疗数据，接收检查结果或报告的功能。

第五十九条 收费管理系统接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供查询患者预交金费用功能。

2.提供在开具医嘱或处方时，医嘱计费及查询相关费用的功能。

第六十条 特定疾病病例(如传染病病例)信息上报功能包含以下功能要求：

（一）推荐的功能：

提供与疫情网络直报系统的数据对接，上报指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系统能够自动生成或录入病例有关信息，并上传到指定的机构。

（二）可选的功能：

提供根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。



第二节 电子病历系统对接功能

第六十一条 与区域医疗信息系统对接功能包含以下功能要求：

推荐的功能：

1.提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。

2.提供公立医院与基层卫生服务机构的信息系统对接功能。

第六十二条 与居民电子健康档案信息系统对接功能包含以下功能要求：

推荐的功能：

1.提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。

2.提供与居民电子健康档案信息系统对接，经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。

第六十三条 与新农合信息系统对接功能包含以下功能要求：

推荐的功能：

提供与新农合信息系统对接，因医疗费用结算审核需求，经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。



第五章 附则

第六十四条 各省级卫生行政部门可根据本规范制订本辖区相关实施细则。

第六十五条 本规范由卫生部负责解释。

第六十六条 本规范自2011年1月1日起施行。

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