司法部关于印发《法律援助文书格式》的通知



各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：

　　为贯彻落实《中华人民共和国法律援助法》和《办理法律援助案件程序规定》，提高法律援助服务规范化水平，司法部对《法律援助文书格式》（司发通〔2013〕34号）进行了修订，现予印发施行，司发通〔2013〕34号文件同时废止。

　　附件：

　　《法律援助文书格式》目录与样本

司法部

2023年11月10日


附件

《法律援助文书格式》目录与样本

1.法律援助咨询登记表
2.法律援助申请表
3.授权委托书
4.经济困难状况说明表
5.法律援助申请材料接收凭证
6.补充材料/说明通知书
7.法律援助协作函
8.法律援助审查表
9.给予法律援助决定书
10.不予法律援助决定书
11.指派通知书
12.委托代理/辩护协议
13.法律援助公函
14.法律援助案件承办情况通报/报告记录
15.法律援助机构介绍信
16.更换法律援助人员申请表
17.更换法律援助人员通知书
18.终止法律援助决定书
19.终止法律援助公函
20.法律援助异议审查决定书
21.结案报告表
22.送达回证
23.法律帮助申请表
24.值班律师提供法律帮助通知书（适用于公安机关）
25.值班律师提供法律帮助通知书（适用于国家安全机关）
26.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民检察院）
27.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民法院）
28.值班律师提供法律帮助情况登记表
29.值班律师法律帮助工作台账
30.庭审旁听情况记录表
31.征询办案机关意见函
32.受援人回访记录表
法律援助文书格式一
法律援助咨询登记表
咨询日期： 编号：
咨询人
基本
情况 姓名 性别 民族
联系电话 共同咨询人数
证件类型及号码
身份类别
（可多选） □妇女 □未成年人□老年人□进城务工人员
□残疾人□农民□军人军属□退役军人
□港澳台人员 □外国籍人或无国籍人□其他：
咨询方式 □服务窗口□电话 □网络□信函 □其他：
咨询
事项类型 □刑事
□民事（□劳动人事争议□婚姻家庭□损害赔偿□其他）
□行政
□其他：
咨询内容







答复情况








接待人员（签名）：
年 月 日
说明：1.本文书用于法律援助机构及其设置的法律援助工作站、联络点等登记法律咨询情况，需存档。
2.证件类型及号码可以根据咨询群众意愿进行填写。
3.有关文书编号的编制方式由省级司法行政机关根据信息化建设需要和法律援助服务监督管理要求统一制定。
法律援助文书格式二
法律援助申请表
申请日期：编号：
申请人
基本
情况 姓名 性别 民族
证件类型及号码
户籍所在地
住所地
（经常居住地）
文书送达地址 □住所地（经常居住地）
□其他：
工作单位
联系电话 是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否
电子邮箱

身份类别
（可多选） □妇女 □未成年人□老年人□进城务工人员
□残疾人□农民□军人军属□退役军人
□港澳台人员 □外国籍人或无国籍人□其他：
代理人
情况 姓名 与申请人关系 联系电话
证件类型及号码
案件
来源 □直接申请（□申请人自行申请 □代为申请）□转交申请（□人民法院 □人民检察院□公安机关 □监管场所 □值班律师 □其他：）
案情及申请理由概述






本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：
年 月 日
说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。
法律援助文书格式三
授权委托书

本人（证件类型及号码）委托（证件类型及号码，联系电话： ），系本人（与本人关系），办理一案法律援助相关事宜。
委托事项和权限如下：




委托人（签名）：
年 月 日




说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。
2.代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权的，无需提交授权委托书。
法律援助文书格式四
经济困难状况说明表
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 姓名 关系 职业及所在单位 工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 其他收入（元） 合计（元）
本人







总计（元） 家庭人均月收入（元）
资产
状况 房产：□无 □有 套，平方米，位于
汽车（唯一经营性运输工具除外)：□无 □有（品牌及型号）
现金、存款、有价证券等资产：元
其他需要说明的资产：
重大
支出
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：
年 月 日

说明：1.本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状况，需提交一份。符合《中华人民共和国法律援助法》第三十二条规定情形的无需提交。
2.申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资产状况。
3.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。
法律援助文书格式五
法律援助申请材料接收凭证

本机构收到（申请人/代理人）提交的一案法律援助申请材料如下：
编号 材料名称 页数
1 □原件 □复印件
2 □原件 □复印件
3 □原件 □复印件
4 □原件 □复印件
5 □原件 □复印件
6 □原件 □复印件
7 □原件 □复印件
8 □原件 □复印件
9 □原件 □复印件
10 □原件 □复印件

申请人或者代理人（签名）： 收件人（签名）：
（公章）
年 月 日

说明：本文书用于法律援助机构登记收到申请人或者代理人提交的申请材料，一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。
法律援助文书格式六
补充材料/说明通知书

：
本机构于年月日收到 一案的法律援助申请。经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全。请自收到本通知书之日起日内补充下列材料/说明有关情况。未按要求提交补充材料/作出说明的，视为撤回申请。
需要补充的材料：


需要说明的情况：



法律援助机构地址：
联 系 人：
联系电话：

（公章）
年 月 日




说明：本文书用于法律援助机构通知申请人补充相关材料或者对有关情况作出说明，一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。
法律援助文书格式七
法律援助协作函
编号：

：
本机构受理的一案，因，根据《中华人民共和国法律援助法》《办理法律援助案件程序规定》相关规定，请协助做好下列事项，并于年月日前回复本机构：



感谢对法律援助工作的支持！
联 系 人：
联系电话：




（公章）
年 月 日




说明：本文书用于法律援助机构向有关部门、单位、村民委员会、居民委员会和个人核查申请人经济困难状况等事项，也可以用于向异地法律援助机构请求协助。
法律援助文书格式八
法律援助审查表
编号：
当事人姓名 申请/通知日期
证件类型及号码
类型 □刑事□民事□行政□其他：
当事人经济困难状况 不受经济困难条件限制的情形
□英雄烈士近亲属为维护英雄烈士的人格权益
□因见义勇为行为主张相关民事权益
□再审改判无罪请求国家赔偿
□遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益
□其他：
免予核查经济困难状况的情形
□无固定生活来源的未成年人、老年人、残疾人等特定群体
□社会救助对象
□司法救助对象
□优抚对象
□申请支付劳动报酬或请求工伤事故人身损害赔偿的进城务工人员
□其他：
是否符合法律援助经济困难标准 □是 □否
申请
事项 是否符合法律援助事项范围 □是 □否

□刑事代理案件(□被害人 □自诉人 □刑附民原告)
□刑事辩护案件
□依法请求国家赔偿
□请求给予社会保险待遇或者社会救助
□请求发给抚恤金
□请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求确认劳动关系或者支付劳动报酬
□请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力
□请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿
□请求环境污染、生态破坏损害赔偿
□其他：

通知
事项 刑事案件通知辩护情形
□未成年人
□视力、听力、言语残疾人
□不能完全辨认自己行为的成年人
□可能被判处无期徒刑、死刑的人
□申请法律援助的死刑复核案件被告人
□缺席审判案件的被告人
□其他适用普通程序审理的刑事案件被告人
□其他：
□属于强制医疗案件通知代理情形
所处
阶段 □尚未进入法律程序
□侦查□审查起诉□审判（□一审□二审 □再审）
□调解□仲裁
□死刑复核□其他：
办理
意见
按下列第种情形办理：
1.符合法律援助条件，给予法律援助。
2.不符合法律援助条件，不予法律援助。

法律援助机构工作人员（签名）：
年 月 日
签批
意见





法律援助机构负责人（签名）：
年 月 日

法律援助文书格式九


给予法律援助决定书
编号：

：
你于年月日向本机构提出的
一案法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。





（公章）
年 月 日











说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。
法律援助文书格式十

不予法律援助决定书
编号：

：
你于年月日向本机构提出的
一案法律援助申请，经审查，不符合
的规定，决定不予法律援助。
如对本决定有异议，可以自收到本决定书之日起十五日内向
提出。





（公章）
年 月 日






说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。

法律援助文书格式十一

指派通知书
编号：

：
本机构决定对（受援人）一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请自收到本通知书之日起日内安排合适承办人，并自收到指派通知书之日起日内将承办人姓名和联系电话告知受援人或者其代理人及法律援助机构，与受援人或者其代理人签订委托代理/辩护协议和授权委托书。

法律援助机构地址：
联 系 人：
联系电话：


（公章）
年 月 日




说明：1.本文书用于法律援助机构通知律师事务所、基层法律服务所等单位承办法律援助案件，一式两份，承办单位一份，法律援助机构存档一份。
2.法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可以参照适用本文书。

法律援助文书格式十二
委托代理/辩护协议

甲方 受援人姓名：
证件类型及号码：
住所/羁押地： 联系电话：

代理人姓名： 与受援人关系：
证件类型及号码： 联系电话：

乙方 （承办单位）：
地 址：联系电话：

甲乙双方就甲方一案达成如下委托代理/辩护协议：
一、乙方接受甲方的委托，安排（承办人姓名）担任本案阶段的代理/辩护人，提供下列第种形式的法律援助服务：
（一）刑事辩护；（二）刑事代理；（三）民事诉讼代理；（四）行政诉讼代理；
（五）国家赔偿案件的代理；（六）劳动争议调解与仲裁代理；（七）其他非诉讼代理；（八）其他形式（注明）。
二、甲方委托乙方承办人的权限包括


三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委托的权限内依法完成受托事项，维护甲方的合法权益。乙方承办人代理甲方以和解或者调解方式解决纠纷的，应当征得甲方同意。对于可能符合司法救助条件的，乙方承办人应当告知甲方申请司法救助的方式和途径，并提供协助。
四、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物或者牟取其他利益。
五、甲方应当真实完整地叙述案件事实，及时提供证据材料，协助、配合办理法律援助事项，提出的要求应当明确、合法、合理，并对所提供证据材料的真实性、合法性负责；与案件有关的事实或者经济状况发生变化的，应当及时告知乙方承办人。
六、甲方有权向乙方承办人了解委托事项办理进展情况，进行法律咨询。乙方承办人应当向甲方通报案件办理情况，答复甲方询问。
七、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助机构更换承办人。
法律援助机构决定更换的，乙方应当另行安排承办人，并与甲方变更本协议。乙方因客观原因无法另行安排的，应当书面报告法律援助机构。法律援助机构另行指派承办单位的，乙方应当与甲方解除本协议。
八、乙方承办人知悉下列情形之一的，有权中止委托事项，并及时向法律援助机构报告：
（一）甲方以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助；
（二）甲方故意隐瞒与案件有关的重要事实或者提供虚假证据；
（三）甲方利用法律援助从事违法活动；
（四）甲方的经济状况发生变化，不再符合法律援助条件；
（五）案件终止审理或者已经被撤销；
（六）甲方自行委托律师或者其他代理人；
（七）甲方有正当理由要求终止法律援助；
（八）法律法规规定的其他情形。
法律援助机构决定终止法律援助的，甲乙双方解除本协议。
九、甲乙双方就下列事项进行约定：



十、本协议自双方签署之日起生效，至终止。本协议一式两份，甲乙双方各一份。

甲方（签名）： 乙方（公章）：
年 月 日 年 月 日

说明：本文书用于律师事务所、基层法律服务所等承办单位与受援人签订委托协议。法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可以参照本文书与受援人签订委托协议。

法律援助文书格式十三

法律援助公函
编号：

：
本机构于年月日收到
一案的（法律援助申请/通知辩护公函/通知代理公函），现按下列第种情形处理：
1.当事人符合法律援助条件，已指派（承办单位）（律师/基层法律服务工作者/法律援助志愿者/本机构工作人员/其他）担任其代理人/辩护人,执业证号/身份证号：，联系电话：。
2.当事人不符合法律援助条件，根据的规定，决定不予法律援助。
特此函告。
联系电话：

（公章）
年 月 日
说明：本文书用于法律援助机构回复人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关等办案机关，以及看守所、强制隔离戒毒所、监狱等监管场所的转交申请、通知辩护或者通知代理公函，也用于法律援助人员向有关单位表明身份，可根据需要开具多份。
法律援助文书格式十四
法律援助案件承办情况通报/报告记录
受援人：事项： 编号：
序号 时间 方式 主要内容
1
2
3
4
5
6
7
8

承办人员（签名）：
年月日



说明：本文书用于承办人记载向受援人通报和向法律援助机构报告案件办理进展情况。
法律援助文书格式十五

法律援助机构介绍信
编号：
：
兹介绍等人前往贵单位办理
。
请予协助。
联 系 人：
联系电话：

（公章）
年 月 日








说明：本文书由法律援助机构根据工作需要开具。
法律援助文书格式十六
更换法律援助人员申请表
编号：
申请人 事项
承办单位 承办人
申请更换的事实和理由







（附相关证据材料，共 页）
申请人（签名）：
年 月 日
审核意见
法律援助机构工作人员（签名）：
年 月 日
审批意见

法律援助机构负责人（签名）：
年 月 日

说明：1.本文书用于法律援助机构对申请人提出更换法律援助人员的申请进行审批，申请人应详细说明申请更换的事实和理由，并在相应栏下签字。
2.法律援助机构应对法律援助人员履行职责情况进行核实，依法作出是否更换的决定，并将变更决定及时告知申请人。
3.承办人员按照规定申请变更指派的，可以参照适用本文书。
法律援助文书格式十七
更换法律援助人员通知书
编号：
（承办单位）：
本机构于年月日收到(受援人）关于更换
一案法律援助人员的申请。经审查，现按下列第种情形处理：
1.请你单位自收到本通知书之日起日内更换承办人，并自更换承办人之日起日内将更换后的承办人姓名和联系电话告知受援人及法律援助机构，与受援人变更委托代理/辩护协议和授权委托书，安排原承办人及时与更换后的承办人办理案件移交手续。
2.你单位不再承办本案，请自收到本通知书之日起日内与受援人解除委托代理/辩护协议和授权委托书，并将案件材料交回本机构。

（公章）
年 月 日








说明：本文书用于法律援助机构通知承办单位更换承办人，一式两份，承办单位一份，法律援助机构存档一份。
法律援助文书格式十八

终止法律援助决定书
编号：
：
本机构正在办理的一案，因，根据
规定，本机构决定终止法律援助。
如对本决定有异议，自收到决定书之日起十五日内，可以向
提出。



（公章）
年 月 日






说明：本文书一式两份，法律援助机构发送受援人一份，存档一份。
法律援助文书格式十九

终止法律援助公函
编号：
：
本机构对（受援人）一案提供法律援助，因，根据
规定，现决定终止法律援助。
特此函告。



（公章）
年 月 日




说明：本文书用于法律援助机构告知案件承办单位，以及人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、劳动人事争议调解仲裁机构、监管场所等有关单位终止法律援助的决定。一式四份，案件承办单位一份，办案机关一份，监管场所一份，法律援助机构存档一份。
法律援助文书格式二十

法律援助异议审查决定书
编号：
：
本机关于年月日收到你对（法律援助机构）关于一案不予/终止法律援助决定提出的异议，经依法审查，现作出下列第种决定：
1.责令 （法律援助机构）改正。
2.维持（法律援助机构）的决定。理由和依据如下：
。如对本决定不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

（公章）
年 月 日




说明：本文书一式三份，异议申请人一份，法律援助机构一份，司法行政机关存档一份。
法律援助文书格式二十一
结案报告表
编号：
受援人 事项
办案机关 指派日期 结案日期
所处阶段 □侦查□审查起诉□审判（□一审□二审 □再审）
□调解□仲裁□死刑复核□其他：
援助形式 □刑事辩护 □刑事代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理
□国家赔偿案件的代理 □劳动争议调解与仲裁代理
□其他非诉讼代理□其他：
承办情况
小结

（可附页）












承办人（签名）：承办单位（公章）
年 月 日
承办结果 民事/行政：□判决/裁决结案（□胜诉 □败诉 □部分胜诉）
□调解□和解 □撤诉/撤回申请
刑 事：□意见被全部采纳□意见被部分采纳□意见未被采纳
其 他：
挽回经济损失或者取得利益（单位：万元）
备注

说明：本文书用于承办人记载法律援助案件办理情况，结案后与卷宗材料一同提交法律援助机构。
法律援助文书格式二十二
送达回证
送达文书名称


发送单位 送达方式
送达地址
受送达人
（签名） 送达日期
代收人（签名）
及代收理由




拒绝或无法
送达原因





备注

说明：1.本文书用于证明向受送达人送达了法律援助相关决定书、通知书等。
2.送达方式参照民事诉讼法关于送达的规定。
3.送达回证签收后退还发送该文书的法律援助机构或者司法行政机关。

法律援助文书格式二十三
法律帮助申请表
申请人姓名 性别 涉嫌罪名/事由
证件类型及号码
被羁押看守所
刑事诉讼阶段



本人没有辩护人，申请值班律师提供法律帮助。



申请人（签名）：
年 月 日




看守所民警（签名）：
年 月 日






值班律师（签名）：
年 月 日

说明：1.本文书用于羁押在看守所的犯罪嫌疑人、被告人书面或者口头申请值班律师提供法律帮助的情形。
2.被羁押的犯罪嫌疑人、被告人口头申请的，由看守所民警代为填写。
法律援助文书格式二十四

公安局
值班律师提供法律帮助通知书

________法律援助中心：
本局办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条规定,请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押于。

联系人：
联系电话：

（公章）
年 月 日









说明：本文书用于公安机关通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助。
法律援助文书格式二十五

国家安全局
值班律师提供法律帮助通知书

________法律援助中心：
本局办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条规定,请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押于。

联系人：
联系电话：

（公章）
年 月 日






说明：本文书用于国家安全机关通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助。

法律援助文书格式二十六

人民检察院
值班律师提供法律帮助通知书

________法律援助中心：
本院办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条规定,请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押/居住于。
附：起诉意见书副本一份

联系人：
联系电话：

（公章）
年 月 日





说明：本文书用于人民检察院通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助，需附起诉意见书副本。
法律援助文书格式二十七

人民法院
值班律师提供法律帮助通知书

________法律援助中心：
本院办理的被告人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条规定,请依法安排值班律师为其提供法律帮助。被告人现羁押于。
附：起诉书/判决书副本一份

联系人：
联系电话：

（公章）
年 月 日





说明：本文书用于人民法院通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助，需附起诉书或者判决书副本。

法律援助文书格式二十八
值班律师提供法律帮助情况登记表
填表日期：编号：
受援人姓名 性别 涉嫌罪名/事项
证件类型及号码
羁押地/住址
办案机关
提供法律帮助
情况
(可多选) □提供法律咨询□帮助申请法律援助
□帮助申请变更强制措施□提供程序选择建议
□对案件处理提出法律意见
□犯罪嫌疑人签署认罪认罚具结书时在场
□其他
简要情况记录














值班律师（签名）：
联系电话：
所在执业机构：
年 月 日

说明：本文书用于值班律师登记提供法律帮助的情况。

法律援助文书格式二十九
值班律师法律帮助工作台账

序号 日 期 受援人
姓 名 涉嫌罪名 值班律师 律师所在执业机构 提供法律帮助情况 办案机关
或看守所
工作人员签字







说明：1.本文书用于值班律师记录提供法律帮助情况。
2.提供法律帮助情况包括以下情形，可以单项或者多项： A提供法律咨询 B帮助申请法律援助 C帮助申请变更强制措施
D提供程序选择建议 E对案件处理提出意见 F犯罪嫌疑人签署认罪认罚具结书时在场。

法律援助文书格式三十
庭审旁听情况记录表
编号：
受援人 事项
庭审时间 年 月 日 时 分至 时 分
庭审地点 庭审人员
旁听人员
评价 庭前准备情况

举证情况
质证情况
发问情况
陈述情况
发表代理/辩护意见情况
总体评价 □优秀□良好□合格□不合格
备 注
旁听人员（签名）：
年月日
说明：法律援助机构可以根据工作需要对法律援助案件进行庭审旁听，并填写本表。
法律援助文书格式三十一

征询办案机关意见函
编号：

：
（受援人）一案由你单位办理，现对（法律援助人员）提供法律援助服务情况，征求你单位意见，请予协助。
附：办案机关意见表一份

联系人：
联系电话：


（公章）
年 月 日









说明：本文书用于法律援助机构根据工作需要，征求人民法院、人民检察院、公安机关、劳动人事争议调解仲裁机构等单位的意见，了解法律援助人员履行职责情况。
附：
办案机关意见表
受援人 事项
法律援助
人员 所在单位
提供法律
援助服务
情况 对案情了解情况 □详细□一般□较少
举证工作准备情况 □充分□一般□未准备
有无拖延推诿情况 □有□无
是否按时阅卷 □是□否
是否会（约）见受援人 □是□否
是否按时参加庭审　 □是□否□本案不开庭
是否按时提交证据 □是□否
是否按时提交代理/辩护意见 □是□否
代理/辩护意见被采纳情况 □全部采纳□部分采纳□未采纳
是否遵守办案程序和办案纪律 □是□否
工作整体评价 □优良□一般□较差
意见
和
建议





签字：
年 月 日




法律援助文书格式三十二
受援人回访记录表
受援人 事项
法律援助
人员 单位
回访方式 □电话□信函□当面□其他：
被回访人 与受援人关系 □本人□其他：
回回访内容
1.问：您有没有因（事项）向（法律援助机构）申请过法律援助？
答：
2.问：法律援助人员有无收费或收取财物现象？
答：
3.问：法律援助人员是否与您约见谈话，详细了解案情？
答：
4.问：您对法律援助服务是否满意？
答：
5.问：对法律援助工作有何意见和建议？
答： 　
6.问：
答：







回访人（签字）：
年　 月 　日

回访时间： 编号：

说明：1.本文书用于法律援助机构根据工作需要，回访受援人，了解法律援助人员履行职责情况。
2.法律援助机构可以根据实际情况，增加回访内容。